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Convulsiones funcionales

Modalidades terapéuticas para el tratamiento de los convulsiones funcionales

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Existen diversas intervenciones terapéuticas para el tratamiento de los convulsiones funcionales, como la psicoeducación, los métodos de control de síntomas (identificación de los desencadenantes de los síntomas), las técnicas de regulación emocional, las técnicas de relajación, la EMDR, la identificación de conductas de evitación y seguridad, así como la identificación y el trabajo sobre patrones desadaptativos de pensamiento, sentimiento y actuación (LaFrance et al., 2013).

Sin embargo, aún se están desarrollando terapias e intervenciones psicológicas adecuadas. Las terapias más utilizadas son la TCC, el psicoanálisis y diversas terapias psicoeducativas (Carlson y Nicholson, 2017). 

  • La comunicación adecuada del diagnóstico es una intervención terapéutica clave. Describimos al paciente en términos sencillos qué son las crisis, por qué y cómo se producen, y la diferencia entre crisis epilépticas y funcionales.

  • Utilizamos una técnica de entrevista motivacional para animar al paciente a asumir el control e implicarle activamente en el proceso de tratamiento.

  • Debe realizarse una evaluación clínica/psicológica/psiquiátrica para descartar cualquier trastorno psiquiátrico asociado, como depresión, ansiedad, TEPT, etc. La evaluación debe incluir una valoración de los síntomas, la historia del desarrollo y una evaluación de la personalidad y del entorno psicosocial. Si se diagnostica un trastorno asociado, planificar el tratamiento adecuado. También pueden realizarse pruebas neuropsicológicas de los dominios emocional y cognitivo. La evaluación psiquiátrica global debe consistir en un diagnóstico diferencial, la evaluación de la comorbilidad psiquiátrica, el tratamiento psicofarmacológico y psicológico y la evaluación del riesgo agudo.

  • Explique al paciente los tres tipos de factores que interactúan para causar, desencadenar y mantener las crisis funcionales. La evaluación de los factores debe ser individualizada y realizarse junto con el paciente y sus familiares. A veces los pacientes no recuerdan o minimizan acontecimientos clave del pasado. También es importante que se establezca una relación terapéutica de confianza. Actualice el modelo de factores en el momento de la recaída.

  • Debido a la naturaleza compleja de los convulsiones funcionales, la mayoría de los pacientes tendrán inicialmente dificultades para aceptar el diagnóstico. Se les privará de un diagnóstico neurológico (por ejemplo, epilepsia) y de repente se añadirá uno psiquiátrico/psicológico. Aunque el tratamiento psicológico es actualmente el más eficaz y está bien estudiado, no hay que forzar al paciente, ya que la eficacia del tratamiento psicológico depende en gran medida de la aceptación y comprensión del diagnóstico por parte del paciente.

  • La TCC es la forma más común de terapia para el tratamiento de los convulsiones funcionales. Se utilizan dos modelos que han sido estudiados científicamente.

    El primero es el modelo de Goldstein y colegas (2010), que aborda los aspectos cognitivos, emocionales, fisiológicos y conductuales de las convulsiones.

    Se basa en el modelo de escape-evitación del miedo y asume que los convulsiones funcionales son una respuesta disociativa a diversos estímulos cognitivos, emocionales y fisiológicos del entorno. Se asocian a acontecimientos traumáticos del pasado (por ejemplo, malos tratos) durante los cuales el paciente experimentó sentimientos intensos de miedo y ansiedad.

    El tratamiento consta de 12 sesiones, que incluyen técnicas y estrategias básicas de TCC: técnicas relacionadas con las crisis, identificación y cambio de cogniciones negativas, reorientación de la atención, técnicas de relajación, técnicas de conexión a tierra y afrontamiento de conductas de evitación. Al final de las sesiones, el paciente recibe una tarea para casa que incluye un "diario de crisis". También se fomenta la participación de los familiares.

    Hay cinco etapas de tratamiento:

    • Implicación y clarificación de KVT

    • Aprender y aplicar técnicas de control de convulsiones

    • Reducir las conductas de evitación

    • Identificar y modificar las cogniciones y emociones asociadas a un ataque

    • Plan y estrategias para hacer frente a las recaídas

    El segundo es el modelo de LaFrance et al. (2009), que se basa en el enfoque beckiano y pretende asumir el control de los ataques funcionales. Se basa en el supuesto de que las experiencias vitales tempranas contribuyen a la formación de esquemas centrales negativos, que son la base de las distorsiones cognitivas y los síntomas somáticos de los pacientes. Consta de 12 sesiones, que incluyen:

    • Evaluación y contextualización del entorno del individuo

    • Identificación de pensamientos, sentimientos y situaciones

    • Formación en comunicación, búsqueda de apoyo y fijación de objetivos

    • Psicoeducación sobre el sistema nervioso central y los medicamentos

    • Identificación del aura

    • Realización de un análisis funcional del comportamiento

    • Identificación de factores estresantes, desencadenantes internos/externos

    • Promover la salud integral

    • Prepararse para la vida después de la CVT

  • Las terapias psicodinámicas se centran principalmente en las relaciones interpersonales y en aspectos del procesamiento emocional, que vinculan a conflictos no procesados y a experiencias infantiles (traumáticas).

    Los objetivos de la terapia son identificar y cambiar los patrones inadecuados en las relaciones interpersonales y procesar las emociones de forma más eficaz (expresarlas, explorarlas y aceptarlas).

    Así pues, la terapia psicodinámica interpersonal más breve consta de una sesión más larga destinada a desarrollar la formulación (hasta 90 minutos) y 19 sesiones más breves de 50 minutos cada una, en las que se abordan los siguientes temas:

    • Creencias sobre la enfermedad

    • Control de los síntomas

    • Procesamiento emocional

    • Vinculación de las emociones con los síntomas

    • Mayor autonomía e independencia

    • Animar a las personas a cuidar de sí mismas

    • Tratamiento del trauma

  • Confirmar la realidad de los síntomas y dar un nombre a la enfermedad

    "La buena noticia es que no tiene epilepsia, pero eso no significa que sus crisis no sean reales y que las estén simulando. Tiene convulsiones funcionales que son desencadenadas y mantenidas por diferentes factores. Creo que las convulsiones son aterradoras y que suponen una gran amenaza para su calidad de vida. "

  • Confirmar que se trata de un problema común

    "Los convulsiones funcionales son frecuentes. No se preocupe: no están 'loco' ni tiene 'todo en la cabeza'".

  • Intenta explicar la causa de los convulsiones

    "Las causas de los convulsiones funcionales son complejas. Existen ciertos factores de riesgo, pero no podemos identificar el factor exacto que ha llevado al diagnóstico. Identificar los factores que contribuyen a desencadenar las crisis y los factores que las mantienen será más importante en el tratamiento. Los factores desencadenantes suelen estar relacionados con nuestras estrategias de afrontamiento del estrés y las emociones, mientras que los factores de mantenimiento están relacionados, por ejemplo, con la preocupación o el estrés de que las convulsiones empeoren, lo que puede llevar a un ciclo negativo de pensamiento que amplifique y perpetúe las convulsiones."

  • Explicar el curso del tratamiento

    "Los fármacos antiepilépticos no le ayudarán a tratar las crisis porque usted no tiene epilepsia. La terapia psicológica ha demostrado ser eficaz para ayudarle a comprender su diagnóstico y a identificar los factores que desencadenan y mantienen sus crisis. La derivación a un psicólogo no significa que la causa de sus crisis sea enteramente de naturaleza psicológica, pero puede ayudarle a controlarlas."

    • Baslet, G., Seshadri, A., Bermeo-Ovalle, A., Willment, K., y Myers, L. (2016) Psychogenic Non-epileptic Seizures: An Updated Primer. Psychosomatics, 57(1), 1-17. doi:10.1016/j.psym.2015.10.004.

    • Brown, R. J., y Reuber, M. (2016). Psychological and psychiatric aspects of psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A systematic review. Clinical Psychology Review, 45, 157–182. doi:10.1016/j.cpr.2016.01.003

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    • LaFrance, W. C., Miller, I. W., Ryan, C. E., Blum, A. S., Solomon, D. A., Kelley, J. E. y Keitner, G. I. (2009). Cognitive behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior, 14(4), 591–596. doi:10.1016/j.yebeh.2009.02.016

    • LaFrance, W. C., Reuber, M., y Goldstein, L. H. (2013). Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia, 54, 53–67. doi:10.1111/epi.12106