Una perspectiva psicológica
La Terapia de Aceptación y Compromiso( ACT) es una terapia psicológica basada en la Teoría del Marco Relacional, que parte de la base de que el lenguaje y el pensamiento humanos son algo que hemos aprendido a comprender y generar, basándonos en las respuestas de nuestro entorno. Así, las personas equiparan la construcción del lenguaje verbal con los acontecimientos y viven más allá del lenguaje que utilizan para describir sus vidas(por ejemplo, predicciones negativas sobre el futuro o culpa por el pasado), lo que les hace estar menos en contacto con el momento presente. Como resultado, responden más a las descripciones verbales de los acontecimientos que a las experiencias reales, lo que provoca malestar emocional e inflexibilidad psicológica. ACT también se basa en el contextualismo funcional, según el cual todo comportamiento, dentro de un contexto determinado, tiene una función (Cope et al., 2017).
ACT tiene un efecto sobre un proceso transdiagnóstico denominado flexibilidad psicológica, que consta de tres componentes:
Capacidad de perseverar en un comportamiento o de modificarlo de forma que implique una actitud consciente y abierta a los pensamientos y sentimientos = Apertura
Capacidad de apreciar lo que permite una situación determinada = Conciencia
Capacidad de alinear el comportamiento con los propios objetivos y valores = Compromiso
LOS SEIS CONCEPTOS BÁSICOS DE ACT
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El momento presente
ACT guía a las personas a experimentar el momento presente en el aquí y ahora.
Muchas actividades requieren cierto grado de conciencia en el momento presente, pero "permanecer" en el momento presente en ausencia de una amenaza o crisis inmediata es muy difícil.
Crear una mayor conciencia de la experiencia ayuda a identificar patrones problemáticos de comportamiento o respuestas a estímulos externos que, de otro modo, pasarían desapercibidos.
Permite una mayor flexibilidad a la hora de responder, lo que puede conducir a un comportamiento más acorde con los propios valores.
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Valores
Los valores son normas individuales y únicas que nos orientan sobre cómo vivir una vida que tenga sentido para nosotros. Desde esta perspectiva, no hay valores correctos o incorrectos, pero debemos ser conscientes de que, a medida que evolucionamos y cambiamos, también lo hacen nuestros valores.
A partir de este concepto, se evalúa si el comportamiento expresado por el cliente está más cerca o más lejos de sus valores.
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Comportamiento adecuado
Participar en actividades coherentes con nuestros valores.
A veces, participar en actividades que están en consonancia con los valores del cliente provoca una mayor sensación de experiencias internas desagradables.
Aún así: la función está en el comportamiento, no en evitar experiencias internas negativas.
Aplicar estrategias conductuales de la TCC, como el establecimiento de objetivos, la exposición y la adquisición de habilidades.
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El yo como contexto
Es una forma única de experimentarse a uno mismo como algo separado de las experiencias mentales privadas (pensamientos, sentimientos, sensaciones), es decir, como una entidad estable.
La persona es un observador de su propia experiencia, no la experiencia en sí. En este contexto, es la experiencia la que cambia, no el yo.
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Defusión
El componente cognitivo, que se centra en la percepción de pensamientos, emociones, recuerdos; la respuesta a ellos y la consecuencia de esa respuesta.
Si nos quedamos tan atrapados en nuestros pensamientos y otras experiencias personales que creemos que son reales, es probable que reaccionemos a ellos automáticamente y, en consecuencia, intentemos evitar la situación.
En la defusión, experimentamos nuestros acontecimientos privados, pero tenemos la oportunidad de parar, dar un paso atrás y darnos cuenta de que un pensamiento negativo no es más que un pensamiento.
La fusión del yo con los pensamientos conduce así al sufrimiento. El paciente aprende a distanciarse de pensamientos desagradables, como "nuncame curaré", lo que le permite tener más control sobre su propio comportamiento.
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Recepción
Practicar y fomentar la aceptación abierta de los acontecimientos privados (pensamientos, sentimientos, emociones, recuerdos).
La voluntad de entrar en contacto con toda la propia experiencia, incluidas las cosas desagradables que surgen.
Función de proceso: lo que nos causa dolor nos dirige hacia lo que es importante para nosotros.
La inflexibilidad psicológica se refiere al comportamiento que no está controlado por valores o contigencias elegidos, sino por experiencias externas. Esto conduce a la denominada "evitación experiencial"en la que la evitación se utiliza para evitar experiencias internas desagradables, como pensamientos o sentimientos dolorosos. Esto provoca estrés emocional, ya que el comportamiento no está en consonancia con los propios valores.
Beneficios del ACT para pacientes con TNF
Atención plena y aceptación del momento presente
Aumentar los comportamientos orientados a los valores
Ejemplos de técnicas ACT en contexto TNF (Graham et al., 2018)
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Ejemplo de análisis funcional:
Comportamiento: preocupación o rumiación porque nadie cree que los síntomas de TNF sean reales.
Antecedente: el paciente nota que los síntomas han empeorado
Consecuencia: atención excesiva a los síntomas
Función: confirmación de que los síntomas de TNF son reales / pronóstico correcto de los síntomas
Contingencia: en el pasado, la resolución de problemas se veía reforzada negativamente por la reducción de sentimientos desagradables (por ejemplo, en las relaciones o en el trabajo) y positivamente por los logros (por ejemplo, a través del trabajo, la escuela, la aprobación de los padres).
Discusión clínica:
"Estos pensamientos y sentimientos dolorosos a menudo parecen agobiarte... como si huéspedes no deseados se hubieran instalado en tu casa...""¿Qué ocurre cuando te sientes abrumado por esos pensamientos y sentimientos? ¿Qué haces?"
Ejercicios:
Observar si la forma de controlar o aliviar los pensamientos o sentimientos dolorosos es coherente con un comportamiento basado en valores.
Técnicas de atención plena para ayudar al paciente a practicar el afrontamiento de pensamientos y emociones dolorosos (en las fases iniciales, es bueno hacerlo en un entorno seguro con un terapeuta).
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Ejemplo de análisis funcional:
Comportamiento: evitación de un acontecimiento social (familiar) importante.
Antecedente: miedo y pensamientos sobre lo que pensarán los demás de cómo camino / he expresado TNF los síntomas están presentes en el momento de la invitación
Resultado: menos ansiedad y pensamientos sobre uno mismo como persona con TNF
Función: evitación experiencial de la ansiedad y los pensamientos relacionados con la alteración de la identidad (persona con TNF)
Contingencia: refuerzo negativo mediante la reducción de la ansiedad
Discusión clínica:
"¿Qué actividades te hacen más feliz y cuáles menos?... ¿Cuándo te sientes más vivo?..." "¿Este comportamiento ha sido un paso adelante o un paso atrás respecto a lo que es importante para ti?¿Cómoquieres que sea tu vida dentro de cinco años?".
Ejercicios:
Fiesta de 90 cumpleaños: pida a los pacientes que imaginen su propia fiesta de 90 cumpleaños y piensen en lo que les gustaría decir sobre su vida.
Averiguar si su comportamiento es coherente con sus valores: escribir y explorar los diferentes valores que tienen y cómo encajan con su comportamiento. Intenta identificar el paso más pequeño que hará que su comportamiento esté un poco más alineado con sus valores la próxima vez.
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Ejemplo de análisis funcional:
Comportamiento: disociación
Antecedente: experimentar un estímulo asociado a experiencias infantiles estresantes (traumáticas).
Resultado: menos presencia y conciencia del momento presente
Función: conductas de seguridad aprendidas y evitación experiencial de recuerdos y emociones actuales no deseados.
Contingencia: reforzada negativamente a través del método de evitación de revivir recuerdos y emociones dolorosas.
Discusión clínica:
"¿Puedes observar tus pensamientos/sentimientos/oportunidades actuales?... ¿Notas que tus sentimientos y pensamientos son como nubes? Van y vienen..." "Si una versión mayor de ti entrara en la habitación ahora mismo - ¿qué verías?".
Ejercicios:
Notar quién es el observador: una técnica de mindfulness que nos permite observar nuestros pensamientos y sentimientos.
Mindfulness: conciencia plena del momento presente
Técnicas de toma de perspectiva: uso del encuadre deíctico para "ver" un acontecimiento clínicamente relevante desde diferentes perspectivas (persona, lugar y tiempo).
Algunas preocupaciones
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Existen muy pocos estudios que confirmen los efectos de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la población de pacientes con TNF. Los problemas radican en el pequeño tamaño de las muestras, la heterogeneidad tanto de los subtipos como de la combinación de síntomas centrales y asociados expresados, y la individualización del tratamiento para cada paciente. También sería útil realizar en el futuro un estudio que compare la ACT con las terapias basadas en mindfulness para ver si los efectos positivos se deben a los componentes de mindfulness o a los componentes basados en conductas dirigidas por valores. Se teoriza que la ACT es particularmente eficaz para el subtipo motor TNF, ya que se basa en el cambio de actitud hacia los síntomas físicos y en desviar la atención de ellos, lo que debería contribuir a reducir su frecuencia y/o intensidad.
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Hay estudios que han encontrado que algunos individuos pueden experimentar emociones abrumadoras debido a que mantienen la atención en ellas, lo cual es un factor de riesgo potencial (Binda et al., 2022; Farb et al., 2010), pero por otro lado, estos estudios han aplicado programas basados en mindfulness más extensos e intensivos, mientras que ACT utiliza estrategias de mindfulness más cortas y menos intensivas.
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La Terapia de Aceptación y Compromiso requerirá tiempo y esfuerzo que algunos pacientes pueden no estar dispuestos o no ser capaces de ofrecer. Es importante realizar una amplia evaluación del estado del paciente, los síntomas y las posibles comorbilidades (por ejemplo, depresión, fatiga y dolor, etc.), ya que pueden afectar a los resultados. Al igual que otras terapias conductuales, la terapia de toque se basa en el cambio de conducta y, en consecuencia, el resultado y la eficacia están vinculados al cambio de conducta. Merece la pena considerar un enfoque ecléctico que combine técnicas y estrategias de diferentes modalidades terapéuticas.
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Binda, D. D., Greco, C. M., y Morone, N. E. (2022). What are adverse events in mindfulness meditation? Global advances in health and medicine, 11, 2164957X221096640.
Cope, S. R., Poole, N., y Agrawal, N. (2017). Treating functional non-epileptic attacks–Should we consider acceptance and commitment therapy?. Epilepsy & Behavior, 73, 197-203.
Farb, N. A., Anderson, A. K., Mayberg, H., Bean, J., McKeon, D., y Segal, Z. Minding one’s emotions: mindfulness training alters the neural expression of sadness. Emotion, 10(1), 25.
Graham, C. D., O'Hara, D. J., y Kemp, S. (2018). A case series of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for reducing symptom interference in functional neurological disorders. Clinical psychology & psychotherapy, 25(3), 489-496.
Gutkin, M., McLean, L., Brown, R., y Kanaan, R. A. (2021). Systematic review of psychotherapy for adults with functional neurological disorder. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 92(1), 36-44.
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., y Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour research and therapy, 44(1), 1-25.