Convulsiones funcionales
La idea central del primer modelo es que las crisis epilépticas funcionales son el resultado de un proceso de disociación, en el que los recuerdos y/o las funciones mentales se separan psicológicamente de la conciencia y, por lo tanto, se asemejan mucho a los fenómenos de reviviscencia postraumática. Se cree que las crisis funcionales representan destellos sensoriomotores que se producen cuando el material disociativo resultante de un acontecimiento traumático pasado invade la consciencia, normalmente en respuesta a un recordatorio traumático del entorno. En consecuencia, el individuo lo interpreta erróneamente como una crisis, ya que sólo es consciente de fragmentos del material disociado y no reconoce sus vínculos con el acontecimiento traumático, o bien es capaz de reconocerlo pero no quiere o no puede articularlo de forma que no dé lugar a una crisis disociativa.
MODELO 1: Las convulsiones funcionales son causadas por la activación del proceso de disociación
MODELO 2: Las convulsiones funcionales son una respuesta biológica aprendida
Se cree que las crisis epilépticas funcionales representan una respuesta conductual aguda y altamente automática, como resultado de una respuesta a una amenaza y/o una alteración de la excitación, destinada a proteger al organismo y regular la excitación de forma que se vuelva a la homeostasis. Así pues, se cree que la excitación aguda irrita el estado disociativo, caracterizado por el entumecimiento emocional, la despersonalización-realización y otros aspectos que caracterizan a las crisis no epilépticas.
MODELO 3: Las convulsiones funcionales son una manifestación de angustia emocional
Las convulsiones funcionales son un mecanismo de defensa cuya función es expresar angustia emocional. Por lo tanto, las crisis no epilépticas representan componentes físicos de estados emocionales que los individuos son incapaces de reconocer o malinterpretar porque no han desarrollado la capacidad de identificar y/o nombrar sus estados emocionales (Leer más).
MODELO 4: Las convulsiones funcionales son el resultado de un comportamiento aprendido
Las crisis epilépticas funcionales representan un comportamiento habitual que se mantiene por el proceso de aprendizaje a través del condicionamiento (ya sea refuerzo positivo o negativo) o por beneficios intrínsecos o extrínsecos (ya sean beneficios primarios o secundarios). Las crisis epilépticas funcionales también pueden desarrollarse como resultado de un aprendizaje modelo (un miembro de la familia ha tenido o tiene crisis epilépticas).
Modelo Cognitivo Integrador (MCI)
El modelo cognitivo integrador asume que los elementos observados y subjetivos de las convulsiones funcionales son el resultado de la ejecución automática de representaciones mentales aprendidas de las convulsiones (andamiaje convulsivo), que se ejecutan en el contexto de disfunciones inhibitorias de alto nivel como consecuencia del estrés crónico.
La fase convulsiva consiste en una secuencia de sensaciones y actividades motoras. Estas pueden formarse:
Síntomas físicos (por ejemplo, disociación, hiperventilación, traumatismo craneal)
Reflejos intrínsecos como la congelación (respuesta del sistema nervioso simpático)
Conocimientos adquiridos y aprendizaje por imitación
Aunque las percepciones pueden ser desencadenadas por entradas sensoriales, se crean principalmente sobre la base de expectativas preexistentes y, en consecuencia, no reflejan el entorno interno o externo real del individuo. La fase de la crisis no es fija, pero es relativamente estable y se asemeja a una respuesta condicionada.
Las crisis pueden desencadenarse por una serie de estímulos internos y externos. Se desencadenan principalmente en respuesta a un aumento de la excitación autonómica, aunque también pueden desencadenarse en su ausencia, en respuesta a estímulos emocionales y cognitivos relativamente neutros. El individuo lo experimenta como involuntario, por lo que se somete deliberadamente a la disociación que resulta de una convulsión funcional. La inhibición activa se retira así, aunque existe la posibilidad de que los individuos empiecen a percibirla como voluntaria (Reuber y Brown, 2017).
Ventajas e inconvenientes de los modelos
(adaptado de Brown y Reuber, 2016)
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Beneficios
El modelo explica el mayor nivel de trauma infantil en pacientes con convulsiones funcionales y confirma la relevancia clínica de los acontecimientos traumáticos en el tratamiento de pacientes
Explica las convulsiones "involuntarias" percibidas, la actividad motora inusual y la posible pérdida de conciencia.
Explica las puntuaciones elevadas en los cuestionarios que miden la disociación como rasgo.
Restricciones
Muchos pacientes no informan de una historia de acontecimientos potencialmente traumáticos
Sólo una minoría de pacientes cumple los criterios del TEPT
Resultados mixtos en cuestionarios que miden la disociación como rasgo; también puede haber diferentes aspectos de la disociación que no miden estos cuestionarios.
Algunos pacientes no refieren destellos disociativos significativos
Los resultados sobre la sugestionabilidad son contradictorios
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Beneficios
Explica la fenomenología y semiología de las agresiones
Explica por qué muchos pacientes manifiestan excitación autonómica sin ansiedad explícita (es decir, pánico sin pánico).
El pánico sin pánico es consistente con la irrealidad ictal y la disociación en pacientes con convulsiones funcionales
La propiedad de disociación es elevada en pacientes con convulsiones funcionales
Desventajas
Existen grandes diferencias intra e interindividuales entre los individuos, lo que sugiere que no tienen por qué ser un fenómeno puramente estereotipado y biológicamente endurecido
El pánico sin pánico no explica por qué los pacientes perciben un ataque como involuntario, pérdida de conciencia, actividad motora inusual o falta de respuesta.
Muchas crisis funcionales también pueden producirse en respuesta a estímulos cognitivos y emocionales neutros, en ausencia de excitación del sistema nervioso autónomo.
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Beneficios
Explica la discrepancia entre los síntomas físicos que indican un aumento de la excitación y una baja ansiedad explícita.
Coherente con los resultados de los estudios neurocientíficos (comportamiento evitativo, déficits en el procesamiento y la regulación emocional, alexitimia).
Desventajas
No explica la semiología ni la fenomenología
Los estudios neurocientíficos no son totalmente coherentes y presentan deficiencias estadísticas (por ejemplo, muestras pequeñas, heterogeneidad de la población).
Muchos individuos niegan problemas emocionales
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Beneficios
Explica la falta de respuesta y la actividad motora en algunos pacientes.
El modelo se apoya en la mayor prevalencia de pacientes diagnosticados de crisis funcionales que también habían sido diagnosticados previamente de epilepsia
Explica la relación entre las convulsiones funcionales y una lesión/enfermedad/pérdida de conciencia previas.
Desventajas
Indica simulación voluntaria y deliberada
No explica las similitudes en las características de las agresiones entre diferentes culturas
Es difícil explicar la aparición de los síntomas
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Un modelo exclusivamente psicológico
Carece de una explicación anatómica o mecanicista
Las convulsiones funcionales son el resultado de una disfunción en la estructura y la conectividad funcional de muchas redes cerebrales, lo que permite individualizar el modelo
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Reuber, M., y Brown, R. J. (2017). Understanding psychogenic nonepileptic seizures-Phenomenology, semiology and the Integrative Cognitive Model. Seizure, 44, 199-205. doi:10.1016/j.seizure.2016.10.029
Brown, R. J., y Reuber, M. (2016). Psychological and psychiatric aspects of psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A systematic review. Clinical Psychology Review, 45, 157–182. doi:10.1016/j.cpr.2016.01.003
Brown, R. J., y Reuber, M. (2016). Towards an integrative theory of psychogenic non-epileptic seizures (PNES). Clinical Psychology Review, 47, 55–70. doi:10.1016/j.cpr.2016.06.003